O CENÁRIO ATUAL
Nos último anos, o gasto com crianças, para as operadoras de saúde, está superando com o público acima de 59 anos! Esse número fica ainda maior quando falamos de Terapias Especiais.
Considerando que a prevalência de crianças com TEA está cada vez maior, as prestadoras precisam se ajustar para garantirem um tratamento de qualidade, sem deixar de identificar possíveis fraudes, cada vez mais comuns pelos prestadores de serviço de "terapias ABA".
Em 2022, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ampliou as regras para o atendimento de beneficiários com TEA causando impacto direto nas operadoras de Planos de Saúde e demandando URGÊNCIA na criação de protocolos que reduzam o impacto econômico sem deixar de assegurar a qualidade do tratamento.
O que eleva os custos com a Terapias Especiais de forma assustadora ?
- o encaminhamento médico com indicações de quantidades excessivas de sessões terapêuticas (muitas vezes baseado na orientação dos próprios profissionais da equipe interdisciplinar que vão realizar o atendimento);
- os equívocos nas abordagens solicitadas (já que nem todo CID demanda terapia ABA);
- as indicações de terapias "da moda", sem eficácia cientificamente comprovadas e que podem ser negadas pela operadora redirecionando ao tratamento correto e, muitas vezes, com custo mais baixo;
- a desinformação dos setores internos sobre códigos, valores e obrigatoriedades;
- a dificuldade de regular o mercado por falta de conhecimento técnico especializado
Prevalência do TEA
De acordo com os dados apresentados em 2023, pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), em 2020, uma em cada 36 crianças se encaixava no diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista. Um dado alarmante já que em 2018 esse número era de 1 a cada 44.
Estima-se que no Brasil, aproximadamente 5,95 milhões pessoas sejam autistas. Em 2021, foram realizados mais de 9,6 milhões de atendimentos a esse público (Sistema de Informações Ambulatoriais); desses, 4,1 milhões em crianças com até 9 anos de idade.
O custo com o tratamento do autismo superou o da oncologia!
Associação Brasileira de Planos de Saúde (ABRAMGE) realizou uma pesquisa em novembro de 2023, indicando que o custo com terapias de transtorno do espectro autista (TEA) e transtornos globais do desenvolvimento representaram 9,13% do custo médico, enquanto os tratamentos oncológicos representaram 8,7%. O crescimento do tratamento de autismo foi de 74,38%, segundo a entidade.
Gráfico mostrando o aumento no custo do tratamento de pessoas com TEA até o ano de 2030.
Tratamento
O tratamento preconizado nos casos de TEA, que possui evidência científica, é a ABA, terapia baseada na Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis), que envolve o atendimento com uma equipe interdisciplinar composta, pelo menos, por Fonoaudiólogo, Psicólogo e Terapeuta Ocupacional e uma carga horária entre 20 e 40 horas semanais.
Em 2022, com a determinação da ANS de cobertura ilimitada de sessões para tratamentos de transtornos globais de desenvolvimento (TGD), incluindo o transtorno do espectro autista (TEA) ocorreu o aumento exponencial de custos relativos aos tratamentos.
Possibilidade de Fraudes da
Rede Credenciada
As terapias com código ABA, repassam, pelo menos o dobro do valor das chamadas terapias convencionais às prestadoras de serviço, o que leva muitas clínicas a burlarem o sistema, cometendo as mais diversas irregularidades para lucrarem às custas das operadoras.
Sem comprometimento, ética ou responsabilidade, os profissionais convencem os pais de que QUANTIDADE É QUALIDADE e prestam um serviço nem sempre qualificado ou com eficácia comprovada.
Garantir o tratamento e ilimitar a quantidade
de sessões não significa eximir o
beneficiário da coparticipação!
Muitas clínicas se aproveitam das judicializações para exagerar na quantidade de sessões realizadas. É importante lembrar que nem todas as sentenças eximem a coparticipação dos pais.
CLÍNICA NÃO É CRECHE E
TRATAR NÃO É CUIDAR, É INTERVIR !
Existem verdadeiras "máfias da Terapia ABA" envolvendo clínicas e até mesmo advogados
A possibilidade de levar vantagem com a falta de fiscalização e o desconhecimento técnico das operadoras de saúde, que autorizam tratamentos ABA sem critérios ou análise especializada, leva a gastos de até R$ 25.000,00 por mês com um único beneficiário.
FIQUE ATENTO!
Acompanhamento escolar e pedagoga não são responsabilidade da operadora de saúde!
Muitas clínicas lançam guias constando visitas a escolas ou fazem atendimento psicopedagógico com profissional da área da educação.